Лечение сосудистых патологий головного мозга (аневризм ангиом) в нейрохирургических клиниках Германии
Посмотреть интервью с профессором Брасселем | Директор клиники радиологии и нейрорадиологии профессор, доктор медицины Фридхельм Брассель.
Профессор Брассель является выдающимся нейрорадиологом и пионером в этой области. Именно под его началом зарождались многие методы исследования и лечения в области сосудистой нейрорадиологии. Уже более 30 лет он с успехом эмболизирует сложнейшие аневризмы и ангиомы мозга, подарив жизнь тысячам пациентов. |
Что такое Радиология и Нейрорадиология? Общая ренгенология (радиология) известна всем нам как раздел диагностической медицины с множеством своих направлений. В наше время эта дисциплина превратилась из диагностической в терапевтическую. Например, интервенциональная радиология и нейрорадиология позволяют иной раз заменить труд хирурга, т.е. иными словами, избежать открытой операции на мозге Бывают ситуации, когда только радиолог может путем введения зонда в артерию или вену достичь труднодоступную зону, которая по понятным причинам хирургу никогда не будет доступна. От опыта и гениальности врача радиолога напрямую зависит жизнь человека. При помощи введения катетера внутрь сосуда можно лечить без операции многие ангиомы, аневризмы, сосудистые мальформации головного мозга. При этом тонкий катетер вводится наркотизированному пациенту через бедренную артерию и проводиться по сосудам до необходимой точки воздействия в организме. 
| 
| 
| 1.на рисунке показан путь прохождения катетера через бедренную артерию
справа (рисунок слева) | 2.здесь вы можете оценить всю сложность устройства внутреннего мира сосудов головного мозга (средний рисунок) | 3.ветви наружной сонной артерии
(рисунок справа) |
Благодаря бурному развитию нейрорадиологии в Европе в последние 30 лет сильно повысилось качество лечение сосудистых заболеваний головного мозга и соответственно уменьшилась смертность пациентов от таких заболеваний как ангиом и аневризм, перед которыми питал страх не только пациент, но и любой здравомыслящий нейрохирург. Именно поэтому в скором порядке создаются так называемые "сосудистые центры" в современной России, призывающие закрыть огромную брешь в данной области медицины. Несмотря на успехи в разделе нейрорадиологии, необходимость тесного контакта между клиниками нейрохирургии осталась прежней. Представьте себе случай осложненного течения заболевания с последующим кровоизлиянием в мозг. Здесь, к сожалению, никак не обойтись без опытных коллег нейрохирургов. В лице профессора Хасслера, директора нейрохирургической клиники, клиника "Ведау" имеет опытного хирурга в области ангиом, аневризм и мальформаций, что подтверждают его многочисленные публикации по данной теме. Спектр услуг клиники нейрорадиологии и общей радиологии:
в клинике предлагается полный спектр рентеновской диагностики и лечения, которое проводится в условиях стационара и поликлиники.
Такие обследования как агиография и минимально-инвазивные воздействия проводятся в условиях стационара. Сюда относятся терапевтические и диагностические пункции, биопсии, ангиография и эмболизация сосудов, фистул, аневризм и опухолей. Наряду с воздействием на сосуды мозга очень востребована перкутанная транслюминальная ангиопластия, имплантация внутрисосудистых протезов при стенозах артерий, локальная тромболитическая терапия и различные методы реканализации сосудов различных частей тела организма. Более подробно о методах лечения в клинике нейрорадиологии вы сможете узнать на отдельной страничке под названием "методы". Методы лечения сосудистых патологийМетодов лечения в разделе нейрорадиологии очень много. Давайте разберем для начала методы воздействия на сосудистые заболевания головного и спинного мозга. Бывают ситуации, когда только радиолог может путем введения зонда в артерию или вену достичь труднодоступную зону, которая по понятным причинам хирургу никогда не будет доступна. От опыта и гениальности врача радиолога напрямую зависит жизнь человека. При помощи введения катетера внутрь сосуда можно лечить без операции многие ангиомы, аневризмы, сосудистые мальформации головного мозга. При этом тонкий катетер вводится наркотизированному пациенту через бедренную артерию и проводиться по сосудам до необходимой точки воздействия в организме. Как правило, катетер вводится через бедренную артерию в паховой области и продвигается до своего пункта назначения (смотрите на рисунок внизу) 1.здесь показан путь прохождения катетера через бедренную артерию справа. | 
|
Врач нейрорадиолог должен пройти так-сказать по всем необходимым сосудам в нужную ему "точку воздействия", при этом не повредив стенку сосуда. Это достигается путем неприрывного контроля при помощи ренгеновской установки, которая дистрагирует, т.е. убирает ненужные врачу компоненты при помощи компьютера, позволяя при этом видеть только сосуды и катетер. Установка для проведения ангиографии фирмы "Сименс" в нашей клинике: | 
| 
|
Не следует переоценивать ценность оборудования. Именно в области нейрорадиологии и хирургии ценится именно опыт врача и его профессиональные способности. Профессор Брассель, являясь пионером в своей дисциплине, принимает большое участие в разработке современных катетеров, стентов и систем ангиографии. А знаете ли Вы, что более 70 процентов аневризм возможно лечить нехирургическим путем, что большинство инсультов можно избежать, при своевременно поставленном диагнозе и адекватной терапии?. Именно этому и посвящена эта статья. Для большей доступности материала, приведены примеры конкретных случаев. Существует 2 основных направления: 1.МЕТОДЫ РЕКАНАЛИЗАЦИИ применяются при таких заболеваниях как атеросклероз сосудов, тромбоэмболия. | 2.МЕТОДЫ ЭМБОЛИЗАЦИИ (окклюзии) применяются при ангиомах, аневризмах, для эмболизации опухолей, а также других сосудистых мальформаций. | - локальный внутриартериальный фибринолиз (растворение тромба)
- внутрисосудистое удаление тромба при помощи катетера.
- внутричерепная, внечерепная ангиопластия при помощи балона-дилататора, либо стента.
| - койлинг
- комбинация койлинга и стента
- партикельэмболизат (PVA)
- жидкий эмблизат (например Ethibloc®, Onyx®)
|
МЕТОДЫ РЕКАНАЛИЗАЦИИ СОСУДОВ ТРОМБОЛИЗ, ФИБРИНОЛИЗ При данном методе внутрисосудистый катетер подводится к тромбу, который нарушил кровоток, после чего вводится лизирующее вещество.
Данный метод позволяет достич прекрассных результатов. Иногда бывают нужны комбинированные методы лечения. Несколько примеров из практики помогут Вам понять суть методики еще лучше. К сожалению, время для применения данного метода ограничено. Тромболиз должен быть проведен в первые 6 часов после случившегося инсульта, что предполагает наличие оборудования на местах, т.е. в вашем городе, области. В некоторых случаях неполного тромбоза ситуацию еще можно спасти. 1. Тромбоэмболия базилярной артерии (случай из практики профессора Брасселя, снимки а, б, в) а)пациент 50ти лет внезапно впал в кому.
Причина: тромбоэмболия базилярной
артерии. Компьютерная томограмма. | б)снимки ангиографии того же
пациента до проведения локального фибринолиза. Стрелкой указано место тромбоэмболии. | в)снимки ангиографии после проведения локального фибринолиза. Стрелкой указан сосуд, по которому вновь поступает кровь. | 
| 
| 
|
2. Тромбоэмболия средней мозговой артерии(случай из практики профессора Брасселя)
У пациента 68и лет развилась правосторонняя гемиплегия с афазией (отказ функции правых конечностей с нарушением речи). Причина: тромб в средней мозговой артерии. На снимках снизу "а, б, в, г " изображены стадии диагностики и лечения. а) на ангиограмме стрелкой указан "стоп", т.е. место тромбоза артерии | б) здесь вы можете увидеть прохождение катетера в тромбозированную артерию и локальный лизиз (растворение) тромба | в) снимок МРА (неинвазивная
МРТ-ангиография через день
после тромболизиса. Пациент снова может ходить, парез минимален. | г)МРТ-головного мозга через 1 неделю после тромболизиса. Стрелкой показана минимальная зона инфаркта. Удалось избавить пациента от нарушения речи и паралича конечностей. | 
| 
| 
| 
|
3.Тромбоэмболия внутренней сонной артерии (случай из практики, снимки внизу "а, б, в, г")
Сорокалетняя пациентка с внезапной потерей сознания и параличем правых конечностей. 
| 
| | a) КТ головного мозга
в остром периоде заболевания | б) комбинирование воздействие на тромб путем механического удаления тромба с одновременным фибринолизом | в) механическое удаление тромба внутрисосудистым катетером |
г) на снимке справа показан контрольный ангио- и кт-снимок пацинта спустя несколько дней. Реканализация прошла успешно, зона инфаркта минимальна, пациентка снова может говорить, парез конечностей умеренный.
В обычных случаях тромбоз сонной артерии вызывает обширный злокачественный инфаркт, неминуемо ведущий к необратимым неврологическим последствиям, либо к смерти больного. | |
АНГИОПЛАСТИКА (ИМПЛАНТАЦИЯ БАЛОНОВ, СТЕНТОВ) Данные методики являются одними из самых популярных и необходимых в профилактике и лечении сосудистых заболеваний мозга. Основной проблемой при стенозе артерий является атеросклероз.
Особенно в пожилом возрасте часто возникают случаи внезапной слабости конечности, либо нарушение речи, иногда быстро проходящие, что является первым симптомом данного заболевания. На самом деле, симптомы могут проявится в виде нарушения зрения, головокружение. К сожалению, сосудистые заболевания стремительно молодеют, и на столах у врачей оказываются молодые люди 35-40 лет с очень серъезными, можно сказать смертельными диагнозами.  Балонная дилатация сосуда, поражённого атеросклерозом. Методика хорошо известна читателю из области кардиологии.
(рисунок справа).
Эта методика позволяет проходить через бляшку и расширять просвет сосуда. Иногда балонной дилатации бывает недостаточно, в таких случаях необходима установка стента (металлический каркас из специального сплава, который не дает сосуду сузиться). |
УСТАНОВКА СТЕНТА В СОСУДЫ ШЕИ И ГОЛОВНОГО МОЗГА Так выглядит стент в состоянии готовности, перед введением в сосуд. Как вы видите, он не раскрыт, и почти такой же толщины как и несущий его катетер. (рисунок внизу) | Здесь Вы можете сравнить стент в состоянии сжатия и раскрытия. Видна большая разница в диаметре, что позволяет раскрытому стенту удерживать постоянный диаметр отверстия жизненноважного сосуда. | После удаления катетера в сосуде остается только сам стент. Взгляните на него. (рисунок внизу). Он представляет из себя каркас самораспаковывающегося металла, который удерживает константный диаметр сосуда в опасном месте, предотвращая таким образом риск развития инсульта. | 
| 
| 
|
Современные стенты сделаны из специального "нетинолового" сплава, который обладает свойством запоминать форму сосуда и эластично расширяться внутри его, не спадаясь при этом. В настоящее время происходит настоящая революция на рынке стентов. Борьба ведется за прочность, эластичность, размеры и приемлимую для потребителя цену. И чем дальше развивается данное направление, тем все больше расширяются возможности у врачей-нейрорадиологов помочь людям. Давайте разберем методы ангиопластики на примерах из практики профессора Брасселя: 1.Стеноз средней мозговой артерии (случай из практики профессора Брасселя): Пациентка в возрасте 55-ти лет с повторяющимися симптомами слабости конечностей и нарушения речи (ПРИНТ-симптоматика) (рисунки а, б, в, г) а)здесь показано сужение средней мозговой артерии | б)имплантация стента | в)снимок ангиографии через 20 месяцев после постановки стента. Приступов ишемии больше не повторялось | 
| 
| 
|
2.Двойной стеноз внутренней сонной артерии (случай из практики профессора Брасселя): 60-ти летний пациент давно жалуется на "пульсирующий шум" в левом ухе и головокружение. Если бы не вовремя сделанная ангиограмма, все бы могло закончится обширным инфарктом мозга, а возможно, и смертью больного.
В случае своевременного выявления такой патологии, возможна расширение сосуда посредством баллона, либо стента, что и было проведено у данного пациента. Взгляните на снимки внизу. а)на мрт-ангиографии можно увидеть сильно суженные сосуды внутренней сонной артерии, что привело к жалобам пациента на шум в ушах и головокружение | б) показана установка стентов | в) стрелкой показан стент (в виде сеточки внутри сосуда) | г) ангиография спустя 15 месяцев. От стеноза не осталось и следа. Жалобы на шум в ушах и головокружение больше не повторялись. | 
| 
| 
| 
|
КОЙЛИНГ (ЛЕЧЕНИЕ АНЕВРИЗМ)Часто знакомство с этим диагнозом связанно со смертью близкого или знакомого нам человека, которому не смогли, либо не успели оказать помощь. На сегодняшний день шансы на полноценную жизнь и излечение такого пациента очень велики. В связи с развитием медицины в области нейрорадиологии открылись возможности лечения аневризм без открытого операционного вмешательства. Койлинг (от слова "coil" - моток проволки). Впервые применен этот метод в 1990 году итальянским нейрохирургом Dr. Guido Guglielmi. Это основной метод неинвазивного (без операции) лечения аневризм. Суть его заключается в том, что в мешочек аневризмы вводится платиновая спираль, которая образует пучок и занимает собою всю аневризму. Это приводит к тромбозу в аневрезматическом мешке и как следсвие, образованию там соединительной ткани, что предотвращает возможность кровоизлияния. На рисунках а, б, в, г (внизу) изображен специальный катетер для койлинга и способ его применения: 
| | 
| а)на рисунке показан катетер с койлем, который выдавливается в виде проволки | б) так выглядит койль в расправленном состоянии в сосуде (аневризме), верхний рисунок. | в) здесь вы видете, как койль проводят по катетеру и вводят его в аневризму, таким образом закрывая её. Операция в данном случае не нужна. |
На сегодняшний день существуют различные модели койлей. Например: "биологически-активный койль". Рисунок справа. | 
|
Лечение "проблемных" аневризм:
Большинство аневризм возможно закрыть при помощи вышеизложенной методики койлинга. Но существуют и проблемные случаи. Взгляните на рисунки внизу:
а) на нижнем рисунке видно, что пакет койля буквально вываливается из аневризмы внутрь сосуда, грозя при этом вызвать острый инсульт у пациента. | б) здесь предложено решение данной проблемы. Вначале в основную артерию вводится стент, а через его отверстия уже проводят койлинг. Таким образом вновь удалось избежать операции. | в) так будет выглядить сосуд после лечения. Вы видете внутрисосудистый стент и закрытую аневризму. | 
| 
| 
|
Лечение проблемных аневризм (случай из практики профессора Брасселя): Пациент 45 -ти лет с субарахноидальным кровоизлиянием из большой аневризмы базилярной артерии. В данном случае существует две основные проблемы:
1я проблема: аневризма недосягаема для нейрохирурга по понятным анатомическим причинам, т.е. помочь человеку в состоянии только врач-нейрорадиолог.
2я проблема: стеноз базилярной артерии(сужение сосуда) в месте нахождения аневризмы. Взгляните на ход нейрорадиологической операции внизу : (рисунки а, б, в) а) здесь видна огромная аневризма базилярной артерии со стенозом базилярной артерии. (до операции) | б) установлен стент с последующим койлингом
(фотография с операции) | в) ангиография того же пациента через год. На картинке хорошо видно, что аневризма полностью излечена, стеноз артерии не прослеживается. | 
| 
| 
|
ЖИДКИЙ ЭМБОЛИЗАТ (ЛЕЧЕНИЕ СОСУДИСТЫХ ФИСТУЛ И АНГИОМ) жидкий эмболизат применяется в основном для лечения сосудистых фистул и ангиом. Что представляют из себя такие образования?
Если взять нормальную артерию, она всегда вначале разделяется на мелкие артериоллы, затем переходит в капилляры, а затем в вену.
Так вот, при таких заболеваниях как например, сосудистые фистулы и ангиомы артерии напрямую впадают в вену, что вызывает нарушение кровотока за счет перераспределения крови в других артериях. Такой сосуд как бы "ворует" кровь у здорового, вызывая тем самым голод у соседних нервных клеток. Это выражается в определенной неврологической симптоматике, которая очень различна, в зависимости от расположения ангиомы в мозгу. Дополнительная опасность скрывается в том, что такие образования склонны к кровоизлиянию, поэтому их слудует вовремя диагностицировать и лечить. а) примерно так выглядит ангиома. В данном случае видно, что отсутствуют капилляры, и вся кровь сразу впрадает в сильно растянутую вену, которая грозится лопнуть. | б) схема возможных вариантов сосудистых шунтов | 
| 
|
Задача врача нейрорадиолога очень серъезная. Ему предстоит стоя у стола проанализировать все артерии и вены, а также пути их взаимодействия, чтобы не закрыть жизненно важную для пациента артерию эмболизатом. В случае неправильного анализа возможны трагические последствия. Лечение ангиом и различных мозговых фистул является "высшим пилотажем" в области нейрорадиологии. Пациентов с таким диагнозом должны лечить только профессионалы со стажем. Итак, вернемся к самой методике. так как в такое множество мелких сосудов не всегда возможно проникнуть катетером, был изобретен жидкий эмболизат, который позволяет закрывать и артериолы, и даже капилляры.
Посредством этой методики становиться возможным полное "выключение" ангиом, позволив пациенту при этом избежать открытой операции на черепе. Кроме того частично эмболизированную ангиому гораздо легче оперировать.
Во многих случаях ангиома лежит в очень труднодоступных местах и является таким образом неоперабельной.
Взгляните на примеры внизу: а) катетер, через который впрыскивается жидкий эмболизат | б) эмболизат заполняет как "губка" все мелкие пространства, выключая таким образом определенный сосуд из кровотока. | в) 4 месяца после эмблизации. Эмболизат "Ethibloc" замещается соединительной тканью. | 
| 
| 
|
Ангиома (пример из практики профессора Брасселя): Пациентке 25 лет, жаловалась на частые головные боли в течение последних 10 лет, таблетки помогали плохо. При проведении МРТ головного мозга было высказанно предположение сосудистой мальформации, которое подтвердилось на ангиографии. а) ангиома на снимке указана стрелкой. Снимок до эмболизации. | б) после эмболизации сосудов ангиомы прослеживается только нормальный кровоток. Ангиома полностью "выключена", головные боли у пациентки полностью исчезли. | 
| 
|
Дуральная артерио-венозная фистула (пример из практики профессора Брасселя): Дуральные ав-фистулы считаются одной из сложнейших для лечения патологией. В зависимости от локализации зависит возможность лечения, которое может быть хирургическим, либо нейрорадиологическим. На рисунках "а, б, в" внизу изображены фотографии 35 летнего пациента с жалобами на двоение в глазах, экзофтальм и изменение склеры глаза. а) фотография пациента с жалобами на двоение в глазах. Склера глаза заметно изменена. Глаз заметно выстоит вперед (экзофтальм) | 
| в) здесь вы видите, как проводиться выключение фистулы при помощи трансвенозной трансфистулярной эмболизации. (катетер проводится по венозным путям до точки воздействия эмболизата). | 
| в) на снимке снимке до эмболизации (слева) можно увидеть дренирующую вену (указана стрелкой).
После эмболизации вена пропала, жалобы пациента исчезли. | |
Автор врач-нейрохирург доктор А.Биттер, материалы любезно предоставлены профессором доктором мед. Брасселем.
Рекомендуем также ознакомиться с другим видом лечения за рубежом: лечение опухоли головного мозга, рак спинного, головного мозга. По вопросам организации лечения сосудистых патологий: аневризм, ангиом, мальформаций, артерио- венозных фистул звоните по телефону:
8-10-49-2351-67-235-0
или пишите на Email здесь |
